Greffe de face : la mise au point

Pourquoi la greffe de face a-t-elle été réalisée alors que ce projet semblait s’éloigner ces derniers temps ?

Cette greffe tres particulière a bénéficié d’une convergence de circonstances favorables : c’est la rencontre d’une patiente victime d’un accident exceptionnellement mutilant, d’une équipe médicale de pointe et compétente pour réaliser cette intervention et d’un donneur dont toutes les caractéristiques, immunologiques mais aussi anatomiques et esthétiques étaient compatibles. Tous les feux étaient au « vert », les Professeurs J .M. Dubernard et B. Devauchelle ont certainement beaucoup hésité, envisagé l’échec ou les reproches de n’avoir rien tenté. Au final, la décision est revenue à la patiente. C’est elle qui a choisi. J’aurais fait le même choix.

Greffe de visage

Description schématique du greffon transplanté lors de la 1ere greffe de visage.

Quelles sont les conditions qui ont permis qu’elle soit réalisée en France et non pas dans d’autres pays qui l’avaient envisagé aussi ?

La France guide le monde dans ce type de transplantation depuis plusieurs années. La 1ere allogreffe de mains avait été réalisée à Lyon en 1998 (Pr. JM. Dubernard), puis la premiere allogreffe des 2 mains en 2000 (Pr. JM. Dubernard, à Lyon encore). D’autres cas ont suivi, en Europe, en Chine et aux Etats-Unis, toujours avec succès. Pour ce type d’interventions exceptionnelles (pas plus de 25 cas d’allogreffes de mains ont été réalisés dans le monde depuis 1998), qui nécessitent une organisation irréprochable, une expérience de quelques cas est déterminante. C’est comme l’envoi d’un équipage sur la lune, c’est plus facile si vous avez déjà envoyé un vaisseau dans l’espace... Je connais les autres équipes qui envisageaient une greffe de face. Je les rencontre chaque année au congrès mondial de l’allotransplantation de tissus composites. Les Américains de Louisville et de Cleveland avaient publié en 2003 et 2004 des travaux de recherches tres interessants chez l’animal et sur les conséquences morphologiques d’une greffe complète de visage chez l’homme. L’équipe anglaise était bloquée par l’avis défavorable du Royal College of Surgeons. En France, l’avis équilibré rendu par le CCNE en 2004 a été décisif. La nécessité de trouver une solution rapide avant l’aggravation des séquelles chez la patiente d’Amiens a acceléré les préparatifs.

Peut-on parler de « vol » de protocole entre les équipes ?

J’ai entendu cette polémique. Je vais vous répondre tres clairement car je connais tres bien les 2 équipes avec lesquelles j’ai déjà travaillé. Leurs protocoles de traitement étaient proches techniquements mais tres différents pour les traitements immuno-suppresseurs. Il n’y a aucune histoire de vol, cela n’a pas de sens. Le Professeur Lantiéri a eu le mérite de poser la question de la greffe de face en France. C’est ainsi : une équipe avance une idée, une autre la reprend et la fait progresser, c’est l’histoire de la Science. On doit être fier de voir ses idées appliquées par une autre équipe, c’est une reconnaissance. Cette polémique est médiatique, elle n’a aucune place dans le débat scientifique car elle n’est pas digne des médecins. Ce n’est, de toutes façons, pas ce que l’Histoire de la Médecine retiendra.

La greffe de face est-elle un coup d’éclat ou un véritable progrès médical ?

C’est un coup d’éclat que l’Histoire transformera peut-être en progrès médical. Je le souhaite tres vivement, mais il est encore trop tôt pour le savoir. Il y a 2 étapes critiques à franchir : la « prise » du greffon - sa capacité à trouver ses connections vasculaires sur le receveur- qui est confirmée après quelques jours ; la « tolérance » immunologique du greffon par le receveur, rendue possible par le traitement immuno-suppresseur, pour laquelle la période la plus critique est de 3 à 4 semaines. Au-delà, le rejet immunologique est toujours possible, mais les traitements immunosupresseurs sont tellement efficaces qu’ils préviennent le rejet dans plus de 97% des cas. D’après notre expérience de 7 ans, ce type de greffon tissulaire ne pose pas plus de problème immunologique qu’une greffe rénale. Avec le temps, ce sont plutôt les effets secondaires des immunosuppresseurs qu’il faut tenter contrôler. Le rejet chronique (la dégradation lente et progressive des fonctions de l’organe greffé) est un autre risque théorique, mais il n’a pas encore été rapporté sur des greffons tissulaires. La dernière phase est celle de la cicatrisation tissulaire, qui peut compromettre ou faire le succès de cette greffe. La consolidation osseuse, les cicatrisations musculaire, cutanée et muqueuse sont systématiques et rapides malgré les traitements corticoïdes. La régénération nerveuse sera la plus tardive. Dans un an seulement, on saura si cette greffe est un succès sur tous les plans, mais je suis optimiste.

D’autres solutions auraient pu être envisagées, pourquoi n’ont-elles pas été retenues ?

Bien sûr, d’autres solutions existent... en théorie ! La chirurgie réparatrice s’est développée en France après la 1ere guerre mondiale. A l’époque, il fallait permettre aux blessés de guerre de survivre, de s’alimenter, de respirer, de garder la vue. On utilisait des techniques de réparation par des lambeaux pédiculés (le pédicule du lambeau est nourricier). Les résultats n’étaient pas tres esthétiques mais ils assuraient l’essentiel : sauvegarder la fonction. Aujourd’hui, ces lambeaux ne seraient plus acceptés. On utilise des lambeaux plus fins, prélevés sur l’avant bras, transférés par microchirurgie sur les unités anatomiques du visage (lambeaux « libres ») et modelés pour leur donner la forme de la région à reconstruire. Les résultats sont meilleurs, mais certaines structures délicates du visage comme le nez, les lèvres ou les paupières sont tres difficiles à recontruire car les tissus prélevés à distance sont toujours trop épais. L’allotransplantation réalise le rêve de tout chirurgien reconstructeur : la reconstruction à l’identique. Le nez est reconstruit par un nez, les levres par des lèves, etc... c’est la quintessence de la chirurgie reconstructrice.

Quelles sont les difficultés éthiques posées par cette greffe si particulière ?

Réalisée par une équipe compétente, en l’absence d’alternative thérapeutique et après une information claire et loyale du patient, cette opération ne pose pas plus de problème éthique qu’une autre. La seule difficulté pourrait être le rejet psychologique du greffon par la patiente. Ce risque n’est pas spécifique à la greffe de face, il existe pour toutes les interventions qui « apportent » un organe ou une prothèse, même avec des prothèses mammaires en chirurgie esthétique. L’acceptation psychologique dépend de l’intensité du désir de voir l’opération réalisée, de la nature de l’expérience vécue (le « vécu » de l’opération) et de la qualité de l’entourage familial.

Quelles seront les retombées médicales de cette première mondiale ?

La chirurgie réparatrice ne sera plus jamais la même. Il y aura un « avant » et un « après » cette greffe. C’est un nouvel étage au batiment de la chirurgie réparatrice qui vient d’être inauguré. L’allotransplantation de tissus composites ne va pas remplacer les autres techniques de chirurgie réparatrice, mais elle représente une solution supplémentaire pour des cas particuliers tres exceptionnels, actuellement sans solution. C’est un formidable espoir pour ces patients qui attendent beaucoup de nous. Il ne serait pas éthique de se dire simplement « on l’a fait » et d’en rester là, je suis certain que cette greffe est le debut d’une belle aventure, elle n’en est pas l’arrivée. J’ai beaucoup de chance d’être un jeune chirurgien plasticien aujourd’hui car je vais vivre cette aventure.

La chirurgie réparatrice est-elle en train de se renouveler ?

La chirurgie réparatrice utilise aujourd’hui - certes, avec un retard de 30 ans par rapport à la chirurgie « d’organe » - les progres réalisés en microchirurgie depuis la première replantation de bras (en 1964 à Boston) et les progrès de l’industrie pharmaceutique qui a développé des molécules assez puissantes pour prévenir le rejet de tous les types de tissus, même le plus antigénique de tous : la peau. Si cette évolution survient maintenant, c’est aussi parce que l’apparence, la necéssité d’être au moins « normal » et au mieux beau, jeune et en bonne santé est un impératif dans notre société. Au 7ème jour de sa convalescence, la patiente fait remarquer que son visage est « mieux qu’avant ». La chirurgie esthétique n’est décidément jamais tres loin de la chirurgie réparatrice...

Comment doit s’organiser la communication médiatique autour d’un tel évênement de portée internationale ? Les fuites sont-elles inévitables ?

Les fuites sont inévitables. Comment peut-on être assez naïf pour imaginer qu’un évênement d’une telle intensité, qui mobilise autant de ressources humaines, puisse être gardé secret dans un pays où l’information est libre ? On nous présente tous les jours les derniers progrès des crèmes anti-rides et on voudrait imaginer qu’une greffe du visage puisse se faire en catimini, sans exposition médiatique ? Ce n’est pas sérieux ! Les fuites n’ont pas été organisées, ce sont les journalistes qui sont de fins enquêteurs... Les 2 équipes d’Amiens et de Lyon ont constamment veillé à protéger leur patiente et les organes de presse français ont plutôt bien respecté cet objectif. Les journaux britanniques ont eu moins de scrupules, ce n’est pas une surprise, la greffe de face a toujours eu beaucoup d’écho médiatique au Royaume-Uni. Déjà en 2003, les photos de jeunes femmes victimes d’accidents avaient été publiées sur Internet comme les candidates à une future greffe de face... Cette exploitation médiatique est regrettable. La médecine n’est pas une arme de distraction massive.

Après la greffe des mains, de la face, doit-on s’attendre à d’autres premières aussi spectaculaires ?

A court terme, il faut surtout espérer que cette greffe de face soit suivie d’autres réalisations. Le pire serait qu’elle ne soit qu’un feu de paille. Je suis confiant ; cette greffe est porteuse d’une telle intensité émotionnelle qu’elle devrait susciter d’autres réalisations. Elle pourrait même redonner le gout de la chirurgie réparatrice aux étudiants en chirurgie. Pour les prochaines années, on devrait voir se développer des greffes plus modestes, de petites unités anatomiques pour lesquels la charge immunosuppressive pourrait être moindre en intensité et en durée. Les traitements immunosupresseurs devraient voir leurs effets secondaires se réduire dans les prochaines années par la mise au point de nouvelles molécules, ce qui élargira les indications des allotransplantations en chirurgie réparatrice. Par ailleurs, d’autres grandes « premières mondiales » surviendront. C’est inévitable, c’est la loi du progrès scientifique et l’absence de plan ou de calendrier en fait toute la grandeur...

interview réalisée pour le Quotidien du Médecin, publiée le 8 décembre 2005, et reproduite ici avec l’autorisation de la rédaction.