Définitions :

La somnolence se définit comme un "État intermédiaire entre la veille et le sommeil caractérisé par une tendance irrésistible à l’assouplissement si la personne n’est pas stimulée". [1] En pratique, c’est ce que l’on ressent lorsqu’on a besoin de dormir.
Il devient de plus un plus difficile de rester éveiller et seul le sommeil permet de répondre efficacement à ce besoin en restaurant durablement la vigilance.

La fatigue est une sensation d’affaiblissement physique ou moral qui survient à la suite d’un effort soutenu. Seul le repos permet de répondre efficacement à ce besoin et restaure un bon niveau de performances. (La fatigue nerveuse, par exemple, se manifeste par une baisse de l’attention et de la concentration qui survient toutes les deux heures comme le montre le rythme des récréations...).

 Chez un bon dormeur, les deux sensations sont presque synonymes...

Le soir, lorsqu’un enfant se dit « fatigué », on lui conseille d’aller dormir.
Il s’agit bien, ici, de la même chose car le coucher va lui procurer la double satisfaction de se reposer et de s’endormir.
Dans d’autres circonstances pourtant, ce ne sera pas toujours le cas. De retour d’une longue promenade, par exemple, l’enfant peut se dire très fatigué sans pour autant avoir sommeil, (ce qu’il ne manquera pas de manifester si on lui propose d’aller dormir).

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• La Maîtresse d’école trouve que "les enfants ne dorment pas assez et devraient se coucher plus tôt parce qu’il sont « fatigués »"
  Ici, on ne sait pas si la maîtresse a raison ou tort. Parle-t’elle des enfants qu’on ne laisse pas assez dormir ou de ceux qui n’ont pas sommeil au moment où on les met au lit ? [2]
• Le Ministre de la Santé dit que « 10 millions de Français dorment mal, sont fatigués et somnolents et qu’il y a lieu de faire une enquête sur les bienfaits de la sieste au travail . [3]
  Faut-il faire la sieste quand on est somnolent ou bien fatigué ?
• Le Syndrome d’Apnée du Sommeil (SAS) est souvent mentionné, à côté du Syndrome des Jambes Sans Repos (SJSR) ou du « stress », comme une cause possible « d’insomnie » chez un sujet qui se réveille fatigué sans raison.
  - Les sujets souffrant de SAS ou de SJSR sont presque toujours somnolents, parfois fatigués mais jamais insomniaques car les micro-éveils tout au long de la nuit augmentent la pression de sommeil diurne et non l’inverse.
  - Les insomnies rattachées au stress sont, par contre, très bien supportées dans la journée car elles exercent un rôle stimulant et protecteur sur le sujet en situation de devoir traverser une crise. (Le cerveau "en guerre" ne dort physiologiquement pas beaucoup).
• Le « Passeport pour le sommeil » (Cf. document édité par l’Institut National Sommeil et Vigilance -ISV- qui participe au groupe de travail ministériel sur le sommeil en France) qui, en pages 15 et 16, rassemble sous le même chapeau au titre ambigu : "Sommeil, vigilance et conduites", des conseils pour insomniaques et des avertissements sur les dangers de la somnolence. [4]
  Le rôle délétère de la sieste dans un cas et salvateur dans l’autre y est curieusement occulté, comme s’il s’agissait simplement de mieux s’endormir pour ne pas risquer d’être somnolent. Ce type de malentendu risque au contraire d’entretenir les peurs des insomniaques et à terme de justifier la prise de somnifère. [5]
• Le bon sens commun donne souvent encore raison aux dormeurs qui consomment un somnifère « occasionnellement pour être sûr de réussir leur journée du lendemain ».
  On constate qu’aux États-Unis (où les ventes de somnifères suivent des courbes de croissance exponentielles), les publicités jouent sur la peur de la somnolence pour renforcer le sentiment de celui qui manque de performance qu’il ne dort pas assez.
  Cette confusion conduit, par exemple, à consommer un somnifère la veille d’un examen, d’une épreuve sportive ou dans l’avion. Aucune de ces attitudes ne repose sur des arguments médicalement recevables mais certains médecins cautionnent encore de telles pratiques.  [6]

 Une confusion persistante en 2007 malgré les avertissements des spécialistes :

L’ambiguïté entre fatigue et somnolence persiste parfois jusque dans des documents récents de la sécurité routière, malgré une position très claire dès 2003 du Dr Pierre Philip, un somnologue très impliqué dans la prévention.

• La revue "Sécurité Routière" n° 134, 2003 : [7] "Nous avons volontairement découplé les messages de prévention afin de ne pas créer de confusion.
  -La pratique d’une activité soutenue pendant un temps prolongé, dont la conduite, provoque de la fatigue. Le conducteur fatigué doit faire une pause toutes les deux heures, se dégourdir les jambes, discuter, et il peut repartir.
  - La somnolence, quant à elle, est due à un manque de sommeil. Elle peut provoquer un endormissement sur la route ; elle est donc beaucoup plus dangereuse. On a huit fois plus de chance d’avoir un accident corporel si on est somnolent. Et 20 % des accidents sont liés à un endormissement sur la route.
  Pour le conducteur qui se sent somnolent, il n’existe qu’un moyen de se reposer : le sommeil. Nous conseillons donc une sieste dynamisante, qui peut être précédée par l’absorption d’un ou deux cafés, qui n’empêchent pas l’endormissement, mais permettent un réveil de sieste dépourvu d’inertie du sommeil."
• Par contre nous lisons dans le Dépliant "huit conseils anti-fatigue" de la Campagne 2007 de la Sécurité routière : . [8] (Conseil N°7) : Le sommeil est le véritable remède contre la fatigue."
  "Dans tous les cas, même si l’on ne se sent pas fatigué, il est indispensable de s’arrêter pour une "pause détente" toute les deux heures au moins. Mais, en cas de fatigue importante, la pause détente peut ne pas suffire, pour vraiment récupérer il faut alors essayer de dormir 10 à 15 minutes.

  On peut observer entre ces deux textes un exemple du glissement insidieux qui se crée entre le message du Dr Philip de 2003 et celui de la Sécurité routière de 2007. L’ambiguïté de sens entre la somnolence et la fatigue n’est donc pas une affaire classée.

 

LA SOMNOLENCE DIURNE EXCESSIVE (SDE)

Dès lors qu’elle est dépistée, (ce qui n’est pas toujours le cas), le bilan étiologique de la SDE ne pose pas de problème particulier.

• Dépistage :
  En règle générale, seuls les malades très sévères consultent spontanément. Longtemps, le sujet s’habitue à lutter contre des envies de s’endormir et s’accorde à penser qu’il est bon dormeur car il s’endort le soir sans problème. (Lorsqu’il le peut, il s’adonne à une courte sieste telle qu’on le lui conseille sur les média).

  L’échelle d’Epworth [9]est un questionnaire rapide et bien validé qui permet de mettre en évidence une SDE chez plus d’un quart de nos contemporains !
  Le diagnostic est évoqué à partir d’un score supérieur à 12/24.

  Document 1 Les 8 questions de l’échelle d’Epworth :

  

  Certains sujets scorés beaucoup plus haut n’ont aucune conscience de leur état pathologique alors même qu’ils s’endorment au cinéma, sur un parking ou à table.
  Cette caractéristique « silencieuse » de la SDE justifierait selon nous la mise en route de programmes de dépistage systématiques sur le modèle de ce qui a été fait contre l’hypertension artérielle, par exemple.
  (L’accident de la circulation lié à la somnolence est en quelque sorte l’équivalent de l’accident vasculaire cérébral chez l’hypertendu, on s’aperçoit qu’il y a un problème mais il est parfois trop tard).
• Causes :
  La SDE résulte d’un déficit quantitatif de sommeil d’origine exogène ou endogène. Les médecins confrontés à un problème de somnolence suivent un arbre décisionnel précis qui conduit au diagnostic

  Document 2 Arbre décisionnel du bilan d’une somnolence :

  

  
  En pratique,les principales causes de la SDE sont la privation volontaire de sommeil, la consommation de médicaments neurotropes (somnifères ou non) et le ronflement pathologique.
  D’autres causes plus rares comme l’hypersomnie idiopathique ou la narcolepsie sont parfois diagnostiquées à l’issue du bilan étiologique.

• Conséquences :
  La SDE est une maladie mortelle. Elle serait directement en cause dans un tiers des accidents mortels sur autoroutes en France [10] alors que le syndrome d’apnée du sommeil pourrait être impliquée dans 50% des pathologies cardiovasculaires. [11] ;

   [12]

  Selon l’enquête Sofres pour ISV de fevrier 2006, 17 % des Français sont considérés comme somnolents [13]
  Compte tenu des difficultés de mesure, les statistiques sous-estiment probablement la responsabilité réelle de la somnolence excessive dans les accidents graves. En dehors des risques liés à l’endormissement proprement dit, les performances intellectuelles complexes comme la prise de décision sont très affectées par la SDE (ce point à été mis en avant dans les circonstances de successions d’erreurs humaines ayant conduit aux grandes catastrophes comme, par exemple, Tchernobyl ou le naufrage de l’Amoco Cadiz).

  

• Prise en charge :
  Des solutions existent à la SDE, pour autant qu’elle est dépistée. Dans la majorité des cas, il existe un traitement étiologique (sevrage médicamenteux, assistance respiratoire, hygiène du sommeil, régime amaigrissant, ...)
  Les produits éveillants (caféine, modafinil, amphétamines ...) peuvent contribuer à diminuer le handicap des rares malades hypersomniaques.
  En tout état de cause, la sieste reste le meilleur médicament naturel de la somnolence (« La sieste est un somnicament ».) [14]

  Il a été démontré que les baisses de performances (si préjudiciables à l’entreprise ...) qui frappent, vers 15 heures, certains travailleurs, sont réversibles après une courte sieste sur le lieu de travail. [15]
  Attention toutefois de bien connaître le mode d’emploi, les précautions d’usage et les contre indications de la sieste, et à ne pas confondre la sensation de somnolence (qui survient vers 15h) avec le "coup de barre" qui conduit le sujet à s’allonger entre 18 et 21h, très symptomatique de la fatigue (Cf. plus bas).

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LA FATIGUE

Contrairement à la somnolence, la fatigue suscite beaucoup de controverses.
Entre les tenants du "tout somatique" (souvent mis en échec par la normalité des bilans) et ceux du tout psychologique (pas toujours plus efficaces), il n’est pas fréquent d’envisager une approche somnologique à la fatigue.

• Dépistage :
  La fatigue est la sensation de ne pas pouvoir effectuer les tâches habituelles sans faire appel à des ressources insoupçonnées de la volonté.
  Elle peut se dépister par l’interrogatoire chez un sujet qui consulte pour des motifs très variables, allant de la demande de fortifiants au bilan d’un trouble fonctionnel.

  Document 3 : Les 8 questions de l’échelle de Pichot pour l’évaluation de la fatigue :

  

  Certaines échelles de fatigue (comme celle de Pichot [16]) permettent d’estimer rapidement l’intensité du handicap physique et intellectuel qu’elle lui occasionne.
  Les troubles fonctionnels ont valeur de signal d’appel de la fatigue. Nous les définissons par une tétrade très caractéristique : ce sont des symptômes inquiétants, capricieux, résistants et de guérison spontanée. (La migraine, la colopathie, et beaucoup de symptômes douloureux comme les lombalgies ou autres Troubles Musculo-Tendineux en sont, selon nous, des archétypes).
  Remarques.
  Cette ambiguïté entre fatigue et somnolence ne concerne pas l’asthénie, qui est la fatigue associée à une pathologie lésionnelle (infection, insuffisance cardiaquen néoplasie, etc...) et la psychasthénie associée à la dépression nerveuse (qui s’en distingue par les sentiments de tristesse, de découragement et d’auto-dépréciation qui peuvent conduire, au passage, à l’acte suicidaire).
  Ici, la fatigue reste totalement inexpliquée et frappe les sujets plutôt volontaires et dynamiques, par à-coups subits qui les forcent à interrompre leurs activités et même à "s’allonger pour se reposer" au cours de la journée (sensation qu’il faut savoir bien distinguer de la somnolence).
  Il faut écouter la richesse des termes employés par les sujets fatigués pour comprendre ce qu’ils ressentent. « vidé, crevé, rincé, laminé, ... »
  Au début, la fatigue conduit au repos et le sujet arrive à faire des siestes ou à se coucher plus tôt que d’habitude. Mais la sieste ne lui apporte pas le repos qu’il recherche et contribue à diminuer la pression "homéostasique" de sommeil nocturne. À terme, ce comportement conduit inexorablement à l’insomnie.
• Causes :
  En l’absence de cause connue (bilan complémentaire normal), l’éclairage de la médecine du sommeil permet de suggérer que la fatigue peut résulter d’une désynchronisation des horloges du sommeil.
  Cette perturbation chronobiologique des mécanismes garantissant l’efficacité du sommeil conduirait à la fatigue et (secondairement) à l’insomnie.
  
  Pourquoi le sommeil ? ("Le poumon vous dis-je, le poumon" ...)
  Expérimentalement, des états de dissociation des horloges internes, comme ceux induits par le jet-lag, le travail posté et même les anesthésies générales [17], conduisent à une fatigue avec des troubles fonctionnels très similaires.
  Les avancées des recherches en neurosciences sur le Système Endocannabinoïde semblent conforter l’idée qu’il existerait un système commun au centre de la régulation des grandes fonctions de la vie comme l’appétit, l’immunité, la douleur, l’humeur et le sommeil ... [18]
  Selon notre hypothèse, une dysrégulation de ce système conduirait à un besoin de sommeil inassouvi (tout comme son action sur l’appétit conduit un obèse à continuer à vouloir manger sans ressentir la satiété). [19]
  Ce sommeil inefficace (ou « hyposommeil ») surviendrait sur un terrain prédisposé, à l’occasion d’événements de vie difficiles.
  Les recherches sur les composantes génétiques de la migraine ou du lumbago, et des caractéristiques du sommeil semblent conforter l’hypothèse d’une fragilité génétique du sommeil et (donc) des composantes de la douleur. [20] [21]
• Conséquences :
  Les conséquences de la fatigue sont de trois ordres :
  - Économiques : surconsommation médicamenteuse en pure perte et encombrement de l’offre avec limitation d’accès aux soins pour les pathologies organiques.
  - Iatrogéniques : La mortalité et la morbidité directe (liée aux examens) et indirecte (liée aux faux positifs) induites par les troubles fonctionnels associés à la fatigue sont probablement très importante.
  - Sociologiques : La mise en échec du modèle bio-médical vis-à-vis des pathologies fonctionnelles a conduit à une dévalorisation du rapport médecin-malade et à la promotion des médecines illusoires ressenties par le malade comme moins dangereuses.
• Prise en charge de la fatigue :
  À l’instar des problèmes d’obésité, la prise en charge de la fatigue est difficile et nécessite une approche de type cognitif et comportemental (« TCC ») parfaitement adaptée au cas par cas.
  Les "somnicaments" comme la lumière, le sport, la chaleur, ou le plaisir présentent des effets synergiques qui s’opposent à la fatigue.
  Par contre, la sieste et l’allongement du temps de sommeil contribuent à l’aggravation de la fatigue. Il faut impérativement contribuer à limiter l’inactivité et favoriser, par exemple, simplement la marche à pied.
  En l’absence de molécules plus performantes, les antidépresseurs récents (IRSS,indiqués dans les troubles anxieux de type attaque de panique) sont parfois utilisés avec succès (en cure courte, selon nous) dans le cadre de cette stratégie éveillante : « Dormez mieux, dormez peu, vivez mieux... »

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• Banalisation de la somnolence par privation de sommeil.
  Les sociologues soulignent l’accélération des rythmes de vie et les problèmes de privation de sommeil inhérents à la société moderne.
  La sieste « circonstanciée et contrôlée » pourraît bien s’avérer un précieux atout dans la gestion de la vie moderne mais la banalisation de la SDE risque de contribuer à la sous-estimation de l’importance du sommeil.
  Cette mauvaise communication autour de la sieste (choisie ou subie ...) se traduit par une confusion lourde de conséquences.
  On sait par exemple que les conseils de « Bison Futé » se sont avérés dangereux car les conducteurs sur-estimaient leurs performances face à la privation de sommeil induite par un départ trop précoce.
  Les « capitaines de soirées » qui ne consomment pas d’alcool en discothèque ne sont pas conscients des risques qu’il y a à conduire un véhicule entre 03 et 05 h, période du nycthémère qualifiée de « Porte obligée sur le sommeil » par les chronobiologistes. On n’avertit pas assez ces jeunes gens que la somnolence est parfois plus dangereuse que l’alcool. [22]

  Selon certains experts, la somnolence est impliquée dans un accident mortel sur trois. Mais les enquêtes officielles effectuées après les accidents ne tiennent encore souvent pas compte des facteurs liés à la somnolence.
• Sous-estimation de la somnolence pathologique.
  Les conseils favorables à la pratique de la sieste ne prennent pas en compte la cause de cette somnolence et contribuent, ainsi, à sa sous-évaluation.
  De nombreux sujets victimes de somnolence pathologique (Syndrome d’Apnées du Sommeil ou autres) subissent, de ce fait les conséquences d’un important retard de diagnostic.
• Favorisation de l’insomnie.
  La fatigue conduit au "Vouloir Dormir".
  Les conseils qui favorisent la sieste en cas de fatigue (au détriment de la marche par exemple), contribuent de fait à l’apparition d’une insomnie. [23]
  L’histoire médicale d’un sujet insomniaque est ponctuée d’épisodes de fatigue et de troubles fonctionnels qui forgent peu à peu, chez lui, la certitude qu’il lui faut, à tout prix, arriver à dormir.
  Le sujet fatigué tente vainement de prendre le contrôle sur l’endormissement et l’échec se traduit par des rebonds d’insomnies occasionnelles, puis chronique.
  La banalisation des somnifères (réels ou fictifs) ne peut que contribuer à l’aggravation de ce schéma.
• Mise en échec du système de santé.
  • Mésestimation de la plainte de fatigue. La fatigue est une plainte omniprésente en médecine générale. Elle est selon nous, le dénominateur commun de la plupart des troubles fonctionnels.
    Aux premiers stades de la fatigue, le sujet présente de nombreux troubles fonctionnels (céphalées, vertiges, spasmophilie ...) mais arrive encore à dormir « beaucoup ». Le sommeil n’est pas au centre de ses préoccupations, cependant, il reconnaît parfois souffrir "de coups de pompe" inexpliqués.
    Par la suite, la fatigue conduit à une spirale de consultations et de bilans qui mettent en échec la démarche médicale ou conduit à mettre en doute la réalité des symptômes et envisager une psychopathologie.
    Ces patients que certains ont qualifiés de « SDF » de la médecine se trouvent souvent confrontés à l’impuissance du corps médical et sont parfois véritablement prêts à tout pour parvenir à se soigner.
    Ce comportement est à l’origine de dépenses médicales (et paramédicales ou "alternatives") inutiles et présente de nombreux risques iatrogènes.
    Pour autant, en l’absence de prise en charge satisfaisante (Cf. plus bas), la plainte de fatigue ne peut que se chroniciser peu à peu,ce qui entraine une véritable escalade thérapeutique [24]
  • Encombrement des services d’exploration de la somnolence.
    Le bruit médiatique organisé autour des troubles du sommeil et la confusion des plaintes de somnolence et de fatigue conduit de nombreux sujets fatigués à être orientés pour un bilan de somnolence.

    Ce malentendu conduit à pratiquer certains enregistrements complets du sommeil (polysomnographie et tests de latence d’endormissement) qui ne peuvent(au mieux) que confirmer l’absence de somnolence véritablement objective et passer la main à un autre spécialiste.

    Dans notre expérience, beaucoup de malades fatigués surévaluent leur impression de somnolence.
    Cette somnolence non objective traduit en fait un épuisement semblable à celui rencontré expérimentalement (désynchronisation interne) ou lors de jet lag.
    les notions de chronobiologie appliquées à la médecine générale peuvent aider le sujet à retrouver la forme par une meilleure efficacité du sommeil.
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   DE LA FATIGUE À L’INSOMNIE (en passant par le somnifère).

  La problématique du sujet insomniaque est totalement centrée sur celle de la fatigue.
  L’insomnie n’existe que parce que le sujet est fatigué (depuis parfois très longtemps) et qu’il accorde de plus en plus d’importance a son sommeil.
  Le sujet qui souffre de fatigue a transformé le besoin de dormir en volonté de dormir.
  L’insomnie apparaît au stade ou il perd le contrôle sur son sommeil.
  La confusion entre les problèmes de fatigue, d’insomnie et de somnolence conduit à la consommation occasionnelle (dite « à la demande ») de somnifères par un sujet qui perd ainsi encore plus confiance dans son sommeil. Le problème réapparaît dès que le produit n’agit plus. C’est le stade où un véritable syndrome de sevrage fera obstacle à toute tentative d’arrêt mal conduite.
  Le cercle vicieux des somnifères vient, ainsi, renforcer le cercle vicieux de l’insomnie.

La médecine du sommeil (hypnologie ? somnologie ?) est encore jeune et manque de précision dans la définition de ces concepts.
Il est important de savoir bien distinguer les différences qui opposent la plainte de somnolence et celle de fatigue car la conduite à tenir n’est pas de même nature. (En pratique, on observe une surévaluation de la somnolence dans les contextes de fatigue, alors que les sujets vraiment somnolents sont, quand à eux largement sousévalués et on reste impuissant devant la plainte des sujets inomniaques).

• Cette distinction peut donc favoriser un meilleur dépistage des sujets somnolents d’une part, une meilleure prise en charge de l’insomnie d’autre part.
• Elle peut, de plus, offrir une meilleure qualité de vie aux sujets fatigués en leur proposant une nouvelle approche thérapeutique, dite "somno-somatique", à mi chemin entre le somatique et le psychologique [25].

• On connaît la luminothérapie, la chromothérapie (lunettes filtrantes), la thermothérapie, la musicothérapie et même la rigolothérapie.
• L’amour et le sport viennent de faire l’objet d’études scientifiques validées qui confirment leur effet bénéfique tant sur la fatigue que sur la somnolence. [26].
• Concernant l’amour, il est malheureusement impossible de le prescrire sur ordonnance...

Rabelais faisait observer que "Les joyeux guérissent vite". De notre point de vue, ce sont de bons dormeurs.
Les troubles quantitatifs (par privation) du sommeil conduisent à la somnolence.
Les troubles qualitatifs conduisent à la fatigue (et son corollaire : l’insomnie) et s’accompagnent de nombreux troubles fonctionnels qui ne guérissent pas vite.
Nous pensons qu’une meilleure définition des concepts de fatigue et de somnolence pourrait contribuer à "rendre joyeux" de nombreux sujets qui luttent au quotidien contre les conséquences d’un trouble qualitatif ou quantitatif du sommeil.
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