Le contexte

 Un vieillissement de la population
 Des disparités territoriales importantes dans la prise en charge de la dépendance des personnes âgées
 Une multiplication des structures médico-sociales pour l’accueil et la coordination gérontologique :

• CLIC : centre local d’information et de coordination
• SSIAD : service de soins infirmiers à domicile
• CCAS : centre communal d’action sociale
• Les réseaux de soins gériatriques
• Les associations, les accueils de jour
• L’équipe médicale de L’APA : allocation personnalisée d’autonomie
• Le médecin traitant, le gériatre…

 Les limites des CLIC :

L’activité des CLIC est organisé en trois niveaux. Les CLIC de niveau 1 (30%) ont essentiellement une mission d’accueil, d’information et de soutien aux familles. Les CLIC de niveau 2 (20%) ont une mission supplémentaire d’évaluation des besoins et d’élaboration du plan d’aide. Enfin, les CLIC de niveau 3 (50%) gèrent également la mise en œuvre, le suivi et l’adaptation du plan d’aide personnalisé. Ils actionnent les services en partenariat avec les établissements médico-sociaux.

Cette organisation souligne l’hétérogénéité des structures d’aides à la personne sur le territoire. De plus, les CLIC ne gèrent pas directement de services aux personnes âgées. Leur rôle se limite à la coordination et ne se substitue pas aux institutions pour l’attribution et le contrôle des prestations.

Le système actuel
Les différentes structures d’aides médico-sociales
gravitant autour de la personne âgée.

Les personnes âgées et leur famille ont parfois beaucoup de mal à s’orienter parmi tous ces acteurs des secteurs sanitaires et sociaux. Cette superposition d’intervenants est le reflet d’une politique segmentaire de la vieillesse répondant le plus souvent à une logique économique, sans réelle concertation. La diversité de ces structures pose la nécessité d’un coordinateur afin de faciliter les démarches et la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

Le modèle PRISMA au Québec

Son origine

Dans les années 90, le Québec constate un taux d’institutionnalisation trop élevé et se lance dans un programme de recherche. La perte d’autonomie et le maintien à domicile des personnes âgées requièrent des besoins pour l’évaluation, le traitement, la réadaptation, le soutien psychologique, l’encadrement social. Or, la multiplicité de ces services entraîne des inégalités et une discontinuité des soins des personnes âgées.

Certains problèmes sont identifiés : la présence de multiples portes d’entrée dans le système médico-social, la répétition des évaluations des patients sans outil standardisé, l’utilisation injustifiée de ressources coûteuses (hôpitaux, services d’urgence), les délais d’obtention des services, la transmission inadéquate d’information et une réponse incomplète aux besoins.

C’est face à ce constat, que le professeur Réjean Hebert propose le modèle PRISMA (Programme de Recherche sur l’Intégration des Services de Maintien de l’Autonomie). Ce programme vise une modification en profondeur du système d’aide pour une meilleure intégration des services et offre un nouveau service : la gestion de cas.

Les objectifs

Le modèle PRISMA vise à améliorer la continuité des soins et les services offerts aux personnes âgées en perte d’autonomie, en réduisant les inégalités de prise en charge et la parcellisation des aides.

Son fonctionnement

PRISMA est un modèle d’intégration. Il s’imbrique dans le système de soins et les services existants. Il permet aux différents acteurs des secteurs sanitaires et sociaux de travailler ensemble, de mutualiser leurs compétences respectives et autorise un partage d’informations entre les structures existantes.

L’intégration des services se fonde sur plusieurs critères :
 Une concertation des acteurs
 Un point d’accès unique pour la gestion de cas : un lieu où toutes les demandes d’aides et de prise en charge convergent
 Des gestionnaires de cas : Un professionnel attitré par personne suit tout au long du parcours de vie l’évolution de ses besoins (maintien à domicile, hospitalisation, institutionnalisation)
 La mise en place d’un plan de services individualisé (tableau de bord évolutif des besoins et des services nécessaires)
 L’usage d’un outil d’évaluation standardisé et validé
 Un système avec des procédures communes entre les différents acteurs médico-sociaux, un langage commun avec partage des informations cliniques.

Le gestionnaire de cas

Il est l’interlocuteur direct et unique de la personne, de sa famille et du médecin traitant. Son rôle s’inscrit dans le temps.

La gestion de cas
Une personne âgée en relation directe avec son gestionnaire de cas,
l’interlocuteur unique du système d’aides médico-sociales

 Son champ d’action est social et sanitaire
 Il évalue les besoins de la personne
 Il élabore un projet individualisé
 Il organise, coordonne et fait les démarches d’admission auprès des services concernés de soutien à domicile
 Il anime l’équipe multidisciplinaire des intervenants impliqués dans le dossier
 Il assure le suivi et la réévaluation régulière des besoins

Dans l’expérience québécoise, le gestionnaire de cas est issu du milieu sanitaire ou social. Après une formation spécifique complémentaire, il exerce sur un poste pérenne dépendant de son service d’origine. Il traite environ 35 dossiers et pas plus de 5 nouveaux dossiers par mois.

Niveau de preuves

Le groupe PRISMA a réalisé une étude d’impact de son modèle d’intégration. Des méthodes qualitatives ont été utilisées pour mesurer l’implantation, soit le degré d’intégration nécessaire pour obtenir un effet en termes de Santé Publique.

Le modèle PRISMA est reproductible avec un taux d’implantation dépassant 70% sur 3 zones expérimentales [1]. La gestion de cas a permis une stabilité du recours aux urgences (p=0,35) et aux hospitalisations (p=0,7) sur les sites expérimentaux qui ont significativement augmenté dans les zones témoins (p<0,001 et p=0,03 respectivement).

Une autre étude [2] a noté une augmentation significative de la satisfaction des personnes face aux soins et services de santé (prestations p<0,001 ; organisation p<0,001 ; globalement p<0,001) selon un "effet-dose". Plus le modèle est implanté, plus la satisfaction croît.

L’expérimentation de la gestion de cas en France

Lancée en janvier 2000 sur le modèle PRISMA importé du Québec, la gestion de cas est actuellement en phase d’expérimentation en France. Ce dispositif n’est pas une nouvelle structure venant se surajouter aux précédentes mais une intégration des services d’aides médico-sociaux existants. Ce projet a pour objectif d’évaluer, de manière qualitative, la gestion de cas et de mesurer ses effets sur le maintien de l’autonomie des personnes âgées.

Ce projet de recherche, géré par le Professeur Olivier Saint-Jean (Paris V), est implanté sur 3 sites aux caractéristiques différentes :

 1 site méga-urbain : Paris 20e
 1 site urbain : Mulhouse
 1 site rural : le sud de l’Essonne

Cette étude vise le patient âgé poly-pathologique et/ou handicapé, et/ou en situation complexe, en perte d’autonomie.

Bénéfices attendus de l’intégration

 Pour les personnes âgées : une continuité de la prise en charge médico-sociale quelque soit le parcours de vie, un maintien à domicile et une limitation de la perte d’autonomie.
 En termes de Santé Publique : des économies de santé liées à un meilleur usage des ressources sanitaires et sociales.
 Pour les soignants : un gain de temps des médecins traitants et des gériatres, souvent contraints de coordonner les différents intervenants auprès de la personne âgée.

L’expérience du site de Paris 20e

Le dispositif de gestion de cas est mis en place depuis janvier 2008, pour une durée de 2 ans. Un guichet unique est ouvert au sein du CLIC du 20e arrondissement de Paris où trois gestionnaires de cas s’appuient sur le réseau local des professionnels de la gérontologie et les médecins traitants du secteur.

Les gestionnaires de cas ont bénéficié d’une formation initiale et sont de profils complémentaires (1 ETP du CLIC, 1 ETP du réseau gérontologique local AGEP, 1/2 ETP du service de soins infirmiers et d’aides à domicile, 1/2 ETP venant de l’hôpital Tenon).

L’information des professionnels de santé a été assurée par l’envoi d’une plaquette d’information avant le démarrage et le consentement des bénéficiaires du service recueilli à l’ouverture du dossier. Le Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnelle (SMAF) a été choisi comme instrument standardisé et outil d’évaluation multidimensionnelle des personnes. Les supports d’échange d’informations relatives aux situations des personnes âgées sont en cours de formalisation et d’autres outils devront voir le jour en cours d’expérimentation.

Ce dispositif doit être régulièrement réévalué pour estimer le gain de la prise en charge gériatrique au regard du coût de la gestion de cas.

La gestion de cas est le développement d’un réseau de services intégrés autour de la prise en charge médico-sociale des personnes âgées. Un meilleur partage des informations et l’usage d’outils communs doit permettre d’optimiser le fonctionnement des structures de coordination existantes, faciliter l’accès aux aides et lutter contre la disparité des soins. Sur le modèle PRISMA, la France débute l’expérimentation du gestionnaire de cas visant à confirmer les résultats prometteurs obtenus au Québec.